Оказание первой помощи при отрыве и отсечении конечности. К вопросу о возможности травматической ампутации (отрывов) частей тела при автомобильной травме. Угрожающие состояния конечности в гипсовой повязке

– это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.

МКБ-10

S48 S58 S78 S88

Общие сведения

Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.

Причины

Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.

Симптомы травматической ампутации

Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.

При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию , эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.

Лечение травматической ампутации

На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).

Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.

Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.

При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери , при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока , стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию , стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО : удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки , а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.

При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.

При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.

Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.

11254 0

Большинство травматических отрывов конечностей являются результатом рельсовой травмы, редко — травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося автомобиля. Еще одна причина травматических ампутаций - попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает главным образом верхняя конечность.

Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, другие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы других конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадавших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредственной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала находятся на расстоянии 1- 3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуальность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являются опасными для жизни повреждениями вследствие следующих причин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травматических ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря является основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем больше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кровоснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране культи, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, когда дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный,когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

. Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем пострадавшим производят рентгенографию культи, на которой, помимо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколько вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выполнения реампутации.

Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планирования объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута, наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей.

Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно приходится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают магистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедренную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно распускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной артерии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повышении АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию проксимально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделены и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевязывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная артерия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет отсечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26).

Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с большой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реанимационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экстренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умеренной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч имбудет выполнена реампутация. Перед началом операции прижимают магистральную артерию и жгут распускают на 3- 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгутом до 3 ч и выполнить полноценную реампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кровотечения.

Использование пневматического жгута с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впервые предложенным в 1870 г. Точная регулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при наложении жгута Эсмарха на плечо. Измерения показали, что жгут Эсмарха при затягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более превышает требуемую.

Рис. 3-26. Наложение жгута по краю отрыва конечности, его можно держать более 2 ч до того момента, когда будет начата операция ампутации: а - предполагаемый уровень ампутации; б - наложенный жгут.

Пневматический жгут позволяет сократить время искусственной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скальпель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, накладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необходима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нужна для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет существенную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности культи легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления пациента в реанимационное отделение выполняем качественную временную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфетками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим обследуем пострадавшего для выявления других повреждений по стандартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внутренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузионной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвращают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов продолжают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормализации гемодинамики в течение 2-3 ч и только после этого приступают к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бедер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой тактике превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьезные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко держаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2-3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций .

При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все суставы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампутация лучше экзартикуляции .

На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампутацию, какой бы высокой она ни была.

Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохранять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластические способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на неудачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тщательно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, выполнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его открытым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения.

Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не накладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи превращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдельного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором новокаина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Какой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В связи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта установка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое.

В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низкая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужасом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гнойного воспаления, характерного для вторичного заживления раны.

Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать через 2-3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая температура, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщепленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лечение переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, приведенные в медико-экономических стандартах. При наложении первичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по классическим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и кожей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить дифференцированно.

Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно противопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэрацией.

Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хватает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия костного опила достаточно и они жизнеспособны.

Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани противопоказано.

При ампутации по типу первичной хирургической обработки, выполняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В комплекс профилактических мероприятий входят:

- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двойными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокаутером;

- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание костного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного мозга, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минимальным натяжением;

- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;

- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложением швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ампутации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоянное промывание;

- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции.

Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов обладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин). 1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время вводного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложение глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным назначением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последующих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реанимационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (газовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операциях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ екции инсулина или трансплантации печени. Однако при травматических отрывах конечностей это осложнение не такое уж редкое, и о нем всегда нужно помнить.

Анаэробные бактерии составляют часть окружающего нас мира и постоянно живут на теле человека и теплокровных животных, а также в их кишечнике, откуда поступают в почву, канализацию, выгребные ямы и др. Возбудителями анаэробной гангрены и флегмоны являются представители рода Clostridium spp., 90 видов которых патогенны для человека. Наибольшее значение имеют С. bifermentas, С. clostridio forme, С. perfringens, С. sporogenes и др. В 27% случаев установлено заражение только одним видом клостридии, в остальных случаях в ране имеется смешанная анаэробно аэробная флора (Finegold S., Lance G., 1989). Большинство клостридии являются газообразующими.

Под воздействием токсинов, выделяемых в процессе жизнедеятельности клостридии, развивается газовая гангрена. Наибольшее значение имеют 9 из них. Так, быстрое омертвление и некроз мышечных волокон возникают под действием альфа-токсина, фосфолипазы и протеазы; альфа-токсин исключительно кардиотоксичен, митотоксин вместе с гиалуронидазой способствует стремительному распространению процесса по ходу сосудов и мышечных волокон.

Патогенез газовой гангрены. По данным К. Lindberga, в 88% случаев любые открытые раны заражены в той или иной степени клостридиями, однако, несмотря на это, анаэробная инфекция развивается в единичных случаях. Ее развитию способствуют:

наличие в ране размозженных тканей, девитализированных мышц и других мягких тканей;

длительное (более 2 ч) нарушение кровотока в ране вследствие наложенного жгута, шоковой гипотензии, переохлаждения;

засорение раны сгустками, землей, навозом или фекалиями;

отсутствие аэрации раны вследствие малого размера входного отверстия, залипания краев, плотной и тугой повязки;

неправильно проведенная хирургическая обработка или поздно проведенная ампутация, когда клостридии уже начали распространяться по сосудам и мышцам. Инкубационный период составляет от 3 ч (молниеносная форма) до 1-3 сут.

Газовая гангрена представлена 3 формами (Feingold S., 1989):

клостридиальным целлюлитом, при котором процесс распространяется по клетчатке над фасцией, интоксикация нарастает постепенно и не очень сильно выражена;

клостридиальным мионекрозом, при котором поражаются мышцы и окружающие ткани культи, резко выражена интоксикация;

клостридиальным газовым абсцессом, встречающимся редко.

Клиническая картина при клостридиальном мионекрозе довольно типичная и развивается быстро. Если пострадавший в сознании, то он жалуется на распирающие боли в области культи. Быстро нарастает отек конечности, однако, в отличие от банального нагноения, покраснение вокруг раны отсутствует, наоборот, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, нередко с пятнами бронзового цвета. При пальпации культи определяется хруст газа (крепитация) в подкожной клетчатке, что более характерно для клостридиального целлюлита и менее выражено при мионекрозе. При перкуссии определяется коробочный звук (тимпанит). Отмечается выраженная интоксикация: пострадавший заторможен или, наоборот, мечется в постели, пульс частый, язык сухой, обложен, возможна рвота. При отсутствии лечения через I-2 сут появляется субиктеричность склер, диурез снижается, и в финальной стадии наступает олигурия и анурия. Все это соответствует картине тяжелого септического шока. Интоксикация быстро нарастает, пострадавший впадает в бессознательное состояние, и в течение 2-3 сут с момента травмы может наступить смерть.

Диагноз анаэробной гангрены при изолированных ампутациях можно поставить по клиническим симптомам, однако в случаях политравмы он труден и при недостаточной настороженности может оказаться находкой на секционном столе, особенно у тяжелопострадавших с ЧМТ, изначально поступивших в коме и с нарушениями гемодинамики. Важно максимально рано заподозрить анаэробную инфекцию, поскольку процесс развивается очень быстро и в запущенных случаях пострадавший делается инкурабельным.

Само течение травмы должно навести на мысль о развивающейся газовой гангрене. Типичный случай: пострадавший с травматическим отрывом конечности поступает в тяжелом состоянии, после стабилизации гемодинамики ему выполняют ампутацию, в течение последующих суток его состояние обычно остается стабильным. Если нет ЧМТ, он приходит в сознание и вдруг к концу 1-х суток наступают нарушения сознания в виде неадэкватности, возбуждения, учащается пульс, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи, несмотря на большой объем инфузий. Недостаточно опытные травматологи начинают искать внутричерепную гематому, пневмонию, делирий, однако первым делом у такого больного нужно еделать перевязку и осмотреть рану и культю. Появление бледного отека с пятнами бронзового цвета, крепитация и тимпанит, скудное серозно геморрагическое отделяемое из раны должны сразу насторожить врача. Необходимо провести рентгенографию культи на присутствие газа и бактериоскопическое исследование отделяемого из раны. Швы должны быть немедленно распущены, рана рыхло тампонирована тампонами с 3% раствором перекиси водорода. Наличие на рентгенограмме пузырьков газа, распространяющегося по ходу магистральных сосудов, клостридий, обнаруженных при срочной бактериоскопии, подтверждают подозрения.

Однако у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию, развитие анаэробной инфекции может проходить атипично и более медленно. Кроме того, мионекрозы могут вызывать не только клостридий, но и стрептококки. Тщательный анализ симптомов позволяет достаточо точно дифференцировать анаэробный целлюлит, стрептококковый мионекроз и клостридиальный мионекроз (табл. 3-9).

Лечение.

Чем раньше начато лечение анаэробной гангрены культи, тем больше надежды на спасение жизни пострадавшего. Современные принципы лечения базируются на хирургическом методе, введении антибиотиков направленного действия и проведении гипербарической терапии. Эти принципы воплощают в жизнь на фоне современной интенсивной терапии. Как только заподозрена анаэробная инфекция культи, пострадавшего направляют в отдельную изолированную операционную и производят ревизию раны культи. При клостридиальном мионекрозе поражены все ткани культи.

Подкожная клетчатка резко отечна, мышцы бледно-красные, сухие, из раны вытекает отечная жидкость серозно-геморрагического характера с неопределенным запахом, в умеренном количестве. Делают повторно мазки из отделяемой жидкости, подкожной клетчатки и разлагающихся мышц. После этого решают вопрос о дальнейшей тактике. Просто рассечение фасции культи и вскрытие межмышечных пространств при газовой гангрене, как это делают при банальной флегмоне, не дают эффекта, так как мышцы буквально пронизаны клостридиями, которые продолжают бурно распространяться. Только реампутация в пределах здоровых или слабо инфицированных тканей дает шанс больному на выживание.

Для решения вопроса об уровне реампутации помощник травматолога, не принимавший участия в ревизии раны культи, делает 3-4 разреза длиной до 5-7 см в верхней трети бедра на нижней конечности или плеча - на верхней.

Таблица 3-9. Дифференциальная диагностика гистотоксичных инфекций (по De Huvenx Evart, 1971)

Симптомы	Анаэробный цел л юлит	Стрептококковый мионекроз	Клостридиальный мионекроз
Инкубация	Свыше 3 сут	3-4 сут	Менее 3 сут
Начало	Постепенное	Подострое	Острое
Токсемия	Незначительна	Выражена	Выражена сильно
Боль	Отсутствует	Вариабельна	Выражена
Отек	Незначительный	Выражен	Выражен
Кожа	Слабо изменена	Изменена	Сильно изменена
Экссудат	Незначительный	Серозно - гнойный	Серозно - геморраги ческий
Газ	Обильный	Незначительный	Обильный
Запах	Отвратительный	Незначительный	Неопределенный
Мышцы	Не затронуты	Затронуты в пределах раны	Поражены на рассто- янии от раны
Бактериоско пическое исследование	Клостридии	Стрептококки	Клостридии

Разрезают фасцию и осматривают мышцы. Если они не изменены, обычного цвета, кровоточат, газ не выделяется, то раны тампонируют салфетками с 3% раствором перекиси водорода и делают такие же разрезы посредине расстояния между верхней третью бедра и уровнем ампутации. Если там мышцы не поражены, то это будет примерным уровнем ампутации. Если признаки клостридиального мионекроза есть на этом уровне, то реампутацию выполняют в верхней трети бедра. После этого рану культи тампонируют салфетками с перекисью водорода, культю заворачивают в стерильную простыню.

Грубейшими ошибками являются выполнение реампутации той же бригадой без смены белья, инструментов и изоляции культи и определение уровня ампутации путем рассечения тканей культи проксимально до появления внешне здоровых мышц.

Вся бригада полностью меняет операционное белье, инструменты сбрасывает и полностью заменяет новыми. Обрабатывают и вновь перекрывают операционное поле, культю дополнительно укрывают стерильной простыней.

После этого производят реампутацию с предварительной перевязкой магистральных сосудов на уровне здоровых мышц. Накладывать жгут при газовой гангрене нельзя. Рассекают фасцию, вскрывают межмышечные пространства и после гемостаза все межмышечные пространства и саму рану рыхло тампонируют салфетками с перекисью водорода, предварительно поставив 2-3 микроирригатора для введения перекиси водорода в послеоперационном периоде.

При подтверждении диагноза анаэробной инфекции должны быть проведены необходимые санитарно-эпидемиологические мероприятия: перевязочный материал и операционное белье собирают в герметичные мешки, надежно упаковывают и выбрасывают или сжигают. Инструменты после мытья и двукратного замачивания в антисептиках автоклавируют, дважды производят генеральную уборку операционной. К работе в ней приступают после двукратных отрицательных бактериологических посевов.

До и после операции пострадавшего с анаэробной инфекцией необходимо изолировать в отдельном боксе с отдельным обслуживающим персоналом, бельем, перевязочным материалом и инструментом.

Антибиотики широкого спектра действия в той или иной степени обладают антиклостридиальным свойством, но их основная заслуга состоит в том, что они уничтожают другую патогенную флору, с которой часто состоят в ассоциации анаэробные бактерии. Банальная флора при размножении использует много кислорода, создавая условия для размножения клостридий. Массовое назначение антибиотиков широкого спектра действия реанимационным больным можно объяснить редкостью клостридиальной инфекции в мирное время и ее атипичным течением. Однако для профилактики и лечения анаэробной инфекции необходимо применять те антибиотики, которые направленно действуют против анаэробов. К ним относятся препараты группы клиндамицина и ванкомицина. Они являются антибиотиками выбора для профилактики и лечения этой жизнеопасной инфекции.

В последние 20 лет появилось еще одно мощное средство борьбы с анаэробной инфекцией - гипербарическая оксигенация. К сожалению, отечественные барокамеры больше предназначены для лечения кессонной болезни и не дают возможности одновременно проводить интенсивную терапию (ИВЛ, внутривенные инфузии, мониторинг), поэтому они непригодны для тяжелопострадавших с политравмой. Только реанимационные барокамеры фирмы «Дрэгер» (Германия) позволяют это сделать. Поэтому в большинстве случаев баротерапия у данной категории пациентов, к сожалению, не применяется.

Пассивная иммунизация антигангренозными сыворотками, которая ранее широко пропагандировалась, себя не оправдала и в настоящее время не проводится.

Другие раневые осложнения (нагноение, некроз кожи и т.п.) являются обычными и лечатся по общим хирургическим правилам. Вторичных кровотечений при использовании в качестве лигатур на магистральные сосуды вместо шелка кетгута и викрила мы в последние 20 лет не наблюдали.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

А 2-д 3-г 4-г5-б 6-е

1. Пальцевое прижатие артерии. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.

Подключичную м к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости

Максимальное сгибание конечности..Давящая повязка на поле боя.Наложение жгута. Тампонада раныпри умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время. Наложение зажима на кровоточащий сосуд для остановки кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).

2. Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях. Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.

Трехмоментная ампутация иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируютсяДругим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени. Наибольшая опороспособность культи нижней конечности достигается костнопластической ампутацией. При этой методике, впервые разработанной Н.И.Пироговым (1852), опил кости покрывают костным аутотрансплантатом, либо выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей, или свободным.

3 В военно-полевой хирургии для этой цели используются три группы методов:1) По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.2) По оценке гемодинамических показателей («индексу шока», уровню систолического артериального давления).3) По оценке концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин) 1)I. Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК. II. Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает двух ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.Ш. Большие раны - поверхность их больше трех ладоней, но не превышает пяти. Кровопотеря около 40% ОЦК.^. Раны очень больших размеров - поверхность их больше пяти ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.

2) «Индекс шока» представляет собой соотношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД). В норме этот показатель равен 0,5. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 литра крови (20% ОЦК), до 1,5-1,5 л (30% ОЦК), до 2,0- 2,0 л (40% ОЦК

3) гематокритный метод

Гт ™ Гт КП-ОЦК х- ^

pankratev_a Lugansk

220 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

таве. Конкретные действия травматолога зависят от локализации вы виха. Вывихи проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе могут быть в форме перелома шейки бедра с вывихом головки, вер тельного перелома или перелома верхней трети диафиза с вывихом головки и всего проксимального конца бедра. Все они могут соче таться с переломом вертлужной впадины. Поскольку доступ к вертлужной впадине достаточно сложен и травматичен, остеосинтез бед ра и открытое вправление вывиха мы производим в ОМСТ. На реани мационном этапе ограничивались наложением скелетного вытяжения с целью создания относительного покоя в зоне перелома.

Иначе мы поступали при переломах диафиза и дистального конца бедра и вывихах в коленном суставе. Эта область чрезвычайно опасна в отношении развития тромбоза подколенной артерии с последую щей необратимой ишемией голени и стопы, исходом которой явля ется ампутация конечности.

Методом выбора в такой ситуации являлся открытый остеосинтез с фиксацией мыщелковой пластиной или штифтом DFN. Операцию

Рис. 3-25. Рентгенограммы переломов обоих бедер больной В. 74 лет при поступлении (а, б) и после срочного закрытого остеосинтеза блокируемыми штифтами (в, г, д, е.).

pankratev_a Lugansk

Окончание рис. 3-25.

pankratev_a Lugansk

222 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

выполняли совместно с ангиохирургом, который проводил ревизию подколенной и бедренной артерий.

Закрытые вывихи стопы, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости. Если вы вих оставить невправленным более 6 ч, то развивается ишемия сто пы, исходом которой может быть ее гангрена или обширный некроз кожи по передней поверхности голеностопного сустава.

Вывихи вправляют под местной внутрисуставной анестезией пря мо в реанимационном зале и фиксируют трансартикулярно спица ми. Аналогичным образом поступают при нестабильных вывихах в локтевом и лучезапястном суставах. Стабильные вывихи, т.е. не рецидивирующие после закрытого вправления, фиксируют гипсо вой лонгетой.

Ипсилатеральные переломы бедра и голени наиболее малотравма тично и надежно фиксировать из одного небольшого разреза с внут ренней стороны собственной связки надколенника блокируемыми штифтами. Вначале делают закрытый остеосинтез большеберцовой кости штифтом UTN, а затем из того же разреза - закрытый блоки руемый остеосинтез штифтом DFN перелома бедра.

Отдельно следует остановиться на оперативном лечении закрытых переломов и переломовывихов у реанимационных «долгожителей». У них ведущей является опасная для жизни ЧМТ, они находятся дли тельно в коме на искусственной вентиляции легких. Сразу после трав мы закрытые переломы длинных костей фиксируют гипсовыми лонге тами, перелом бедра - скелетным вытяжением. Однако, если состоя ние этих пациентов стабилизируется и намечается положительная динамика, встает вопрос об оперативном лечении закрытых перело мов, прежде всего бедра. Обычно это происходило на 7-10-й день пос ле травмы. Методом выбора у этих пациентов был закрытый блокиру емый остеосинтез как наиболее безопасный в плане развития нагное ния операционной раны, вероятность которого достаточно высока среди этих пострадавших, так как они, как правило, переносят целый «букет» реанимационных гнойных осложнений (гнойный трахеобронхит, пневмония, флебит и т.д.). Основным условием для успеха опера ции является отсутствие у пострадавшего сепсиса. Наличие пневмо нии допустимо, но в стадии разрешения. После остеосинтеза значи тельно облегчается уход за пострадавшим и во многих случаях наблюдается положительная динамика в течении черепно-мозговой травмы.

pankratev_a Lugansk

3.7. Травматические отрывы (ампутации) конечностей

Большинство травматических отрывов конечностей являются ре зультатом рельсовой травмы, редко - травм внутри автомобиля из-за сдавления или ранения конечности частями разрушающегося авто мобиля. Еще одна причина травматических ампутаций - попадание в движущиеся механизмы на производстве. В этих случаях страдает глав ным образом верхняя конечность. Более 60% пострадавших имеют, помимо травматических отрывов крупных сегментов конечностей, дру гие повреждения. Чаще всего это обширные ранения и переломы дру гих конечностей, переломы таза, ребер, ЧМТ. Около 15% пострадав ших имеют множественные ампутации 2 и даже 3 конечностей.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является своеобразным коллектором пострадавших с травматическими ампутациями, так как расположен в непосредствен ной близости от трех крупнейших вокзалов и еще три вокзала нахо дятся на расстоянии 1-3 км от института. Ежегодно сюда поступают от 20 до 25 пострадавших с такими травмами. Летальность составляет 11 %, и имеет тенденцию к снижению. Несмотря на то, что проблема травматических ампутаций разрабатывается много столетий, в основ ном в рамках военно-полевой хирургии, она не теряет свою актуаль ность и в мирное время.

Травматические отрывы крупных сегментов конечностей являют ся опасными для жизни повреждениями вследствие следующих при чин. Прежде всего, это острая кровопотеря, поскольку при травмати ческих ампутациях повреждены магистральные сосуды конечностей. При отсутствии или запоздалой помощи острая кровопотеря являет ся основной причиной смерти пострадавшего. Кровопотеря тем боль ше, чем выше уровень отрыва. Вторую опасность для жизни представ ляет анаэробная инфекция, имеющая прекрасную почву для своего развития - обширные загрязнения ран, большое количество некротизированных мышц, шоковая гипотония и местные нарушения кро воснабжения тканей культи. Почти у половины пострадавших в силу тех же причин развивается и банальная гнойная инфекция в ране куль ти, которая вызывает гнойную интоксикацию и в некоторых случаях может перейти в сепсис.

Травматические отрывы могут быть двух видов: полный отрыв, ког да дистальный отдел конечности полностью отчленен, и неполный,

pankratev_a Lugansk

224 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

когда дистальный отдел соединен кожно-мышечным лоскутом, но кость и магистральные сосуды пересечены.

Диагноз не представляет труда, однако необходимо выяснить ряд моментов.

Есть ли переломы костей, составляющих культю? Для этого всем по страдавшим производят рентгенографию культи, на которой, поми мо переломов, можно увидеть рентгеноконтрастные инородные тела.

Есть ли отслойка кожи и клетчатки выше уровня отрыва и насколь ко вверх она распространяется? Это устанавливают при осмотре раны, но окончательно во время ревизии в операционной и выпол нения реампутации.

Насколько загрязнена рана культи? Это необходимо для планиро вания объема вмешательства и способа укрытия кости культи.

Оказание помощи начинают с проверки состоятельности жгута,

наложенного бригадой скорой помощи, одновременно со струйным внутривенным вливанием солевых растворов и кровезаменителей. Жгут обычно бывает наложен поверх одежды, и его все равно прихо дится перекладывать. Для этого пациента раздевают, прижимают ма гистральную артерию в типичном месте к кости (например, бедрен ную артерию в паху прижимают к лонной кости) и осторожно рас пускают жгут. Осматривают рану культи, которая обычно загрязнена, кожа и мягкие ткани отслоены. Кровотечение отсутствует или оно слабое при низком АД или при размятии стенки магистральной арте рии с ее тромбозом. При манипуляциях с конечностью или повыше нии АД тромб легко выскакивает и вновь возникает артериальное кровотечение. В этих случаях нужно снова сдавить артерию прокси мально в типичном месте. Если пересеченная артерия и вена отделе ны и легко определяются, то на них накладывают зажимы и перевя зывают толстым шелком, оставляя длинные концы. Также поступают при высоких ампутациях. Когда культи длинные, а магистральная ар терия не видна, накладывают резиновый жгут Эсмарха на кожу по краю отрыва конечности с учетом того, что эта часть культи будет от сечена во время хирургической обработки и реампутации (рис. 3-26). Данная методика особенно показана у тяжелопострадавших с боль шой кровопотерей и серьезными повреждениями головного мозга и внутренних органов, которые требуют длительных (более 2 ч) реани мационных мероприятий для стабилизации гемодинамики или экст ренных операций на внутренних органах. Пострадавшим с умерен ной кровопотерей и в состоянии средней тяжести мы накладываем пневматический жгут на культю с учетом того, что в течение 2 ч им

pankratev_a Lugansk

Травматические отрывы (ампутации) конечностей

будет выполнена реампутация. Перед на чалом операции прижимают магистраль ную артерию и жгут распускают на 3- 5 мин до появления кровотечения из мышц культи, затем жгут надувают вновь до 500 мм рт. ст. на бедре и до 250 мм рт. ст. на плече. Это позволяет увеличить общее время нахождения конечности под жгу том до 3 ч и выполнить полноценную ре ампутацию или хирургическую обработку культи с окончательной остановкой кро вотечения.

Использование пневматического жгу та с манометром имеет ряд преимуществ перед резиновым жгутом Эсмарха, впер вые предложенным в 1870 г. Точная ре гулировка степени компрессии позволяет избежать неврологических осложнений, которые нередки, особенно при нало жении жгута Эсмарха на плечо. Измере ния показали, что жгут Эсмарха при за тягивании создает компрессию от 700 до 1500 мм рт. ст., что в 2 раза и более пре вышает требуемую. Пневматический жгут позволяет сократить время искусствен-

Рис. 3-26. Наложение жгу та по краю отрыва конеч ности, его можно держать более 2 ч до того момента, когда будет начата опера ция ампутации: а - пред полагаемый уровень ампу тации; б - наложенный жгут.

ной ишемии, так как его надувают в тот момент, когда все готово к операции и хирург держит в руке скаль

пель, а не заранее, перед операцией, как это приходится делать, на кладывая жгут Эсмарха.

Ампутация при травматических отрывах не является жизнеспасающей, как это утверждается в ряде работ. Она необходима, прежде всего, для остановки кровотечения из культи, но этого можно добиться теми приемами, которые описаны выше. Ампутация также необхо дима для профилактики анаэробной и банальной гнойной инфекции, но у врача всегда есть резерв времени - 6ч после травмы, в течение которых инфекция не успевает развиться. И наконец, ампутация нуж на для создания функциональной культи, которую в последующем можно протезировать. У пострадавшего с политравмой это играет су щественную, но не главную роль, так как основной целью является спасение жизни пострадавшего. Требования функциональности куль-

1 - IS ,

pankratev_a Lugansk

226 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

ти легче выполнить, если операцию делают в условиях стабильной гемодинамики и восполненного объема потерянной крови.

Нами принята следующая тактика. Сразу после поступления па циента в реанимационное отделение выполняем качественную вре менную остановку кровотечения, раны рыхло тампонируем салфет ками с раствором антисептиков (хлоргексидин), вводим антибиотик, начинаем инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию для лечения острой кровопотери и шока. Одновременно с этим об следуем пострадавшего для выявления других повреждений по стан дартной программе. Если выявляются серьезные повреждения внут ренних органов, требующие экстренной операции, то пострадавшего переводят в операционную и делают лапаротомию или декомпрессионную трепанацию черепа. Пациента после этих операций при АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту оставляют еще на 1 ч на операционном столе для проведения инфузионно-трансфузион- ной терапии и ИВЛ. Ампутацию самым простым способом делают только при повышении и нормализации АД с минимальными дозами вазоконстрикторов. Если этого не происходит, то пациента возвра щают в реанимационное отделение и в течение нескольких часов про должают терапию шока и острой кровопотери до стойкой нормали зации гемодинамики в течение 2-3 ч и только после этого приступа ют к ампутации.

Аналогичным образом поступают при двусторонних отрывах бе дер и голеней. Рекомендации в этих случаях делать ампутации двумя бригадами не выдерживают критики - летальность при такой такти ке превышает 50%.

В тех случаях, когда травматический отрыв конечности является ведущим повреждением, а травмы других областей тела менее серьез ные, к ампутации приступают при стабилизации АД выше 90 мм рт.ст. и пульсе менее 120 в 1 минуту. Эти показатели должны стойко дер жаться в течение не менее 1 ч. В среднем операцию начинали через 1,5-2 ч после поступления (2-3 ч с момента травмы).

Техника ампутаций. При современном развитии протезного дела уровень ампутации не имеет такого значения, как раньше, однако некоторые моменты нужно учитывать.

На верхней конечности необходимо стремиться оставлять все сус тавы, какие бы короткие культи ни были. В любом случае ампута ция лучше экзартикуляции.

На нижней конечности нельзя делать экзартикуляцию в коленном суставе, исключение составляют дети в возрасте до 12 лет.

pankratev_a Lugansk

Травматические отрывы (ампутации) конечностей

Экзартикуляции в тазобедренном суставе лучше предпочесть ампу тацию, какой бы высокой она ни была.

Коленный сустав при отрывах голени нужно стремиться сохра нять - короткая культя голени более функциональна, чем низкая культя бедра.

Что касается техники самой ампутации, то сложные пластичес

кие способы непригодны при отрывах конечностей, так как требуют больше времени для выполнения и во многих случаях обречены на не удачу. Чем тяжелее пострадавший, тем проще должна быть техника ампутации. Для профилактики нагноения культи необходимо тща тельно иссекать все нежизнеспособные мышцы, клетчатку, кожу, вы полнять тщательный гемостаз термокаутером, мышцы над опилом кости сшивать без натяжения редкими швами. Если при короткой культе укрыть костный опил не удается, то лучше оставить его откры тым. Кожу также необходимо сшивать без натяжения. Обязательным является дренирование раны культи двухпросветными дренажами. При сомнении в радикальности хирургической обработки швы не на кладывают и ведут культю открыто. Магистральные сосуды нужно перевязывать рассасывающимися материалами (кетгут, викрил и т.п.), а не шелком или лавсаном, так как шелк при нагноении культи пре вращается как бы в секвестр, начинает отторгаться, стенка артерии аррозируется, что может вызвать вторичное кровотечение. Лигатуру завязывают после предварительного прошивания. На магистральные сосуды накладывают 2 лигатуры. Высокие ампутации плеча и бедра начинают с перевязки подключичной и бедренной артерий из отдель ного разреза.

При обработке крупных нервных стволов следует помнить основ ное правило - нерв должен быть анестезирован 2% раствором ново каина и пересечен на 4-6 см выше уровня ампутации, с тем чтобы он не попал в кожный рубец и не стал причиной фантомных болей. Ка кой-либо специальной обработки культи нерва не требуется.

Очень важным является вопрос укрытия костной культи. Установ ки, действующие для плановых ампутаций, здесь непригодны. Это связано с возможностью развития анаэробной и банальной гнойной инфекции, представляющие серьезную угрозу жизни больного. В свя зи с этим имеются рекомендации вообще не зашивать культю и вести ее открыто, как во времена Абруаза Паре, Ларрея и Пирогова. Эта ус тановка действует, даже если ампутацию производят выше отрыва, в пределах здоровых тканей. Течение травмы в этих случаях тяжелое. В первые дни имеется значительная плазмопотеря из раны культи,

pankratev_a Lugansk

228 Глава 3. Работа травматолога-ортопеда на реанимационном этапе

пациенты страдают от сильных болей, мобильность их в постели низ кая, так как движения культей вызывают усиление болей, они с ужа сом ждут очередной перевязки. Рана культи проходит все стадии гной ного воспаления, характерного для вторичного заживления раны. Вследствие ретракции мягких тканей почти у 1/3 пациентов костная культя оказывается слишком длинной и ее приходится отпиливать че рез 2-3 нед. После травмы у пациентов долго держится высокая тем пература, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. Через 3 нед после операции рану культи закрывают расщеп ленным свободным кожным лоскутом.

Наличие гнойной раны на культе задерживает оперативное лече ние переломов как культи, так и других сегментов конечностей. По нашим данным, средний срок пребывания пациентов в стационаре, у которых культи конечностей не зашивали и они заживали вторично, составил 47 койко-дней, что более чем в 2 раза превышает сроки, при веденные в медико-экономических стандартах. При наложении пер вичных швов на культю средний койко-день составил 21 день.

Если ампутация конечности выполнена анатомично, по класси ческим канонам, а костная культя укрыта мышцами, фасцией и ко жей, то при условии первичного заживления такую культю можно быстро и легко протезировать и пациент в течение 2-3 мес встанет на ноги и приобретет способность самообслуживания.

Таким образом, к укрытию костной культи следует подходить диф ференцированно.

Если зона отрыва конечности загрязнена землей, навозом, мышцы размяты, то наложение глухого или наводящих швов абсолютно про тивопоказано и рану необходимо вести открыто с достаточной аэра цией.

Открыто ведут также короткие околосуставные культи, когда не хва тает кожи для их укрытия, в то время как мышц для укрытия кост ного опила достаточно и они жизнеспособны.

Если ампутацию выполняют в сроки более 12 ч с момента травмы или рядом с зоной отрыва, наложение швов на мягкие ткани проти вопоказано.

При ампутации по типу первичной хирургической обработки, вы полняемой в непосредственной близости от зоны отрыва сегмента конечности, при должной профилактике анаэробной и банальной инфекции возможно наложение глухих или наводящих швов. В ком плекс профилактических мероприятий входят:

- отсечение кожи, фасции и мышц на 5-7 см выше уровня отрыва;

pankratev_a Lugansk

Травматические отрывы (ампутации) конечностей

- перевязка магистральных сосудов кетгутом или викрилом двой ными лигатурами с фиксацией их путем прошивания;

- тщательный гемостаз подкожных и мышечных сосудов термокау тером;

- никакой обработки кости по Бунге, что подразумевает отслойку надкостницы на 3-4 см выше линии опила и вычерпывание кост ного мозга, - только перепиливание пилой Джигли на 3-4 см выше края сократившихся мышц. Гребень большеберцовой кости также отпиливают пилой Джигли. Вычерпывание костного моз га, отслаивание и смещение надкостницы кверху, лишают кость питания и способствуют ее секвестрации;

- швы на мышцы накладывают нечасто и завязывают с минималь ным натяжением;

- перед наложением швов тщательное промывание раны раствором антисептиков с экспозицией 3-5 мин;

- обязательное дренирование раны сквозным дренажем. Дренаж вводят перпендикулярно кости к костному опилу перед наложе нием швов на мышцы, выводят через углы раны и по окончании операции фиксируют шелковыми швами с обеих сторон. При ам путации бедра, если мышцы расслоены, вводят 2 отдельных двухпросветных дренажа параллельно кости и налаживают постоян ное промывание;

- направленная антибиотикопрофилактика анаэробной инфекции. Из антибиотиков способностью подавлять рост анаэробов об ладают только ванкомицин и его аналоги (например, эдицин).

1 г ванкомицина вводят медленно внутривенно во время ввод ного наркоза и затем каждые 12 ч по 1 г также внутривенно в течение 3 сут.

Если ампутацию выполняют в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны отрыва на 10 см и выше, то показано наложе ние глухого шва со скрупулезным выполнением изложенных выше правил профилактики анаэробной инфекции и обязательным на значением ванкомицина (эдицина) по 1 г через 12 ч, начиная с вводного наркоза и продолжая его введение в течение последую щих 3 сут.

Из осложнений послеоперационного периода в условиях реани

мационного отделения наиболее серьезным является анаэробная (га зовая) гангрена. Анаэробная инфекция очень редко наблюдается при обычных повреждениях кожных покровов и хирургических операци ях. Например, описано возникновение газовой инфекции после инъ-

Возможно, будет полезно почитать: